MUDr. Jozef Gabrhel - súkromná ordinácia liečebnej rehabilitácie a akupunktúry

THERMOVÍZIA V MEDICÍNE – OTÁZKY A ODPOVEDE

Gabrhel J., Tauchmannová H.
Spracované pre portál www.zobrazovacia-diagnostika.sk.

1. Čo je termografia/ termovízia?
Je to bezkontaktová neinvazívna zobrazovacia diagnostická metóda, ktorá nám na podklade vyhodnotenia teplotných vzorov a teplotných asymetrií v rôznych lokalitách živého organizmu pomáha oddiferencovať patofyziologické podklady bolestivej informácie a tak presnejšie určiť typ bolestivej informácie: spôsobenej zápalom,nekrózou, ischémiou, sprostredkovanou a udržiavanou sympatikom, kancerogénnou a neoplastickou angiogenézou, nezávislou na sympatiku.
V čom spočíva princíp termografického vyšetrenia?
Termovízne systémy zachytávajú infračervené žiarenie = elektromagnetické vlnenie o vlnovej dĺžke 10-6-10-4cm, emitované z jednotlivých miest zobrazovaného organizmu pomocou špeciálneho optického systému, na detektor žiarenia. V detektore žiarenia sa žiariaca energia transformuje na elektrické signály. Tieto sú elektronickým obvodom prenesené na luminiscenčné tienidlo monitoru obrazovky, kde sa miesta s rovnakou teplotou –izotermy, zobrazujú v rôznych stupňoch šedi alebo v rôznych farbách.
U zdravých osôb existuje plynulý teplotný axiálny gradient z centra na perifériu pri obojstrannom symetrickom rozložení teplôt. Rôzne lokality organizmu majú svoje charakteristické teplotné vzory. Každý odklon od fyziologického teplotného vzoru, každý odklon od symmetrie a každá zmeny teploty má funkčnú, fakultatívne patologickú príčinu.
Analýza termografických obrazov: musí ju zásadne vykonávať lekár, ktorý realizoval celé vyšetrenie od odberu anamnézy, cez grafický záznam pacientovej bolesti, záznam viditeľných kožných zmien do formulára a zhotovenie sekvencie termozáznamov. Lekár ktorý realizoval termovízne vyšetrenie by mal následne vyšetriť pacienta klinicky a myoskeletálne a nálezy poznačiť do grafického myoskeletálneho formulára. Minimalizuje sa tak riziko chybnej interpretácie termozáznamov, ku ktorej by mohlo dôjsť v prípade, že by vyhodnotenie robil lekár, ktorému chýbajú vyššie uvedené informácie.
Prvoradé je vyhodnotenie teplotného vzoru vyšetrovanej oblasti, odlišnosti získaného termozáznamu bolestivej oblasti od fyziologického teplotného vzoru. Pozn.: Vyšetrovaná i porovnávaná symetrická oblasť môžu vykazovať obojstranne abnormálny teplotný vzor, čo by pri použití symetričnosti, ako hlavného hodnotiaceho kritéria mohlo viesť k mylnému záveru normálneho teplotného nálezu.
Následne sa vyhodnocujú absolútne teplotné parametre v oblasti záujmu (region of interest-ROI) a ich hodnoty sa porovnávajú s hodnotami identickej kontralaterálnej symetrickej oblasti.
Za štandartných podmienok vyšetrovania má každá oblasť (28 väčších telesných oblastí) určené diferencie teplotných parametrov, považované ešte za symetrické
Teplotný nález sa musí vždy interpretovať vo vzťahu ku klinickému a myoskeletálnemu nálezu.

2a. Ako prebieha vyšetrenie
Vyšetrenie prebieha za štandartných podmienok, v miestnosti, ktorá je teplotne kontrolovaná, bez expozície UV žiarenia. Miestnosť má byť komfortne ventilovaná, aby bolo umožnené povrchové vyžarovanie z kože. Všeobecne využívané teploty miestnosti sú v rozmedzí 20-250C. Nesmú sa pritom uplatňovať vonkajšie teplotné stresy. Pri ventilovanej miestnosti nemá vzduch prúdiť priamo na pacienta. Pred samotným zhotovením termozáznamov sa pacient vo vyšetrovacej miestnosti aklimatizuje po dobu 15-20 minút pokiaľ možno iba v spodnom prádle, prípadne aspoň s odhalenou vyšetrovanou oblasťou.Aklimatizačný proces sa opakuje vždy, keď je zmenená poloha pacienta pre vyšetrenie inej oblasti tela. Pacient pri vyšetrovaní zotrváva v štandartných polohách,v ktorých vyvíja minimálnu svalovú aktivitu. Kamera je umiestnená tak, aby IR žiarenie bolo emitované z vyšetrovanej oblasti v ideálnom prípade kolmo na objektív kamery.


2b. Typy prístrojov
Mala by sa používať IR technológia so senzitivitou najmenej 0,10C (100 jednotiek nominálneho expanzného prúdenia – NETD) a minimálne 1000 mikroradiánov priestorovej rozlišovacej schopnosti. IR termografické inštrumentárium by malo zahŕňať: časový displej, elektronický zobrazovač, uchovávanie snímkov, možnosť komentára, schopnosť počítačového spracovania.

2. Ktoré orgány sa dajú zobrazovať termografickou (termovíznou) metódou?
Jednotlivé lokality pohybového aparátu: ramená, paže, lakte, predlaktia, zápästia, ruky, inguinálna oblasť, stehná, kolená, predkolenia, členkové kĺby, nohy, hlava, krčná oblasť chrbta, hrudná oblasť chrbta, bedrová oblasť chrbta a SI zhyby, tvár, krk, hrudník, brušná stena. Povrchovo uložené orgány: štítna žlaza, prsníky, vonkajšie pohlavné orgány, povrchový žilový systém.

3b. Aké ochorenia diagnostikovať?
Ochorenia s bolestivým prejavom, u ktorých je nutné odlíšiť bolesť indukovanú zápalom od neuropatickej bolesti vyvolanej sympatickým nervovým systémom na základe ich rôznych teplotných prejavov a z toho plynúcich odlišných teplotných vzorov i teplotných diferencií.
Ochorenia s prejavmi zvýšenej teplotnej aktivity:
Pri zápale v dôsledku uvolnenia mediátorov zápalu nastáva v zápalom postihnutom mieste vasodilatácia, ktorej konzekvenciou je zvýšená teplotná aktivita nad príslušnou oblasťou:
- U aktívnych artritíd (séropozitívnych i séronegativnych) rôzneho typu a pôvodu a to nad štrbinou kĺbnou v prípade synovitídy, prípadne periartikulárne.
- Nad poškodenou štruktúrou v prípade úrazu (podvrtnutie, natiahnutie, natrhnutie, ruptúra kĺbneho púzdra, väzov, svalov, šliach...)
- Nad mäkkými štruktúrami postihnutými akútnym preťažením (úponové syndrómy –entezopatie, spúšťové svalové a šlachové body –TeP, TrP).
- Myofasciálny bolestivý syndróm (Myofascial pain syndrom-MPS) je jedno z častých ochorení, ktoré sa vyvinie sekundárne po lokálnych úrazoch alebo preťažení svalov. Diagnostickými znakmi myofasciálnej bolesti sú trigger points (TrP). Termografia reprezentuje prvé objektívne meranie schopné dokumentovať TrP.
- Teplotné diferencie pri ranách, ako otvorené rany, popáleniny, dekubitálne vredy...
- Pacienti s diabetom a bolestivou neuropatiou majú vyššiu kožnú teplotu prednej nohy. Zvýšenie kožných teplôt môže predurčovať budúcu ulceráciu, infračervená kožná termografia môže úspešne detekovať včasné kožné teplotné zmeny ktoré môžu byť nepalpovateľné a ktoré môžu predpovedať novú ulceráciu.
- Odlíšiť bolesti chrbta spôsobené patofyziologickým mechanizmom nociceptívnej sympatickej eferencie (hypotermia v dermatome) a nociceptívnej motorickej eferencie (zvýšená teplotná aktivita nad sklerotomom).
Ochorenia s prejavmi zníženej teplotnej aktivity
- Ovplyvnenie transmembránového elektrického potenciálu na ovplyvnených sympatických nervových vláknach vedie k vytvorenie zmien v kožnej teplote v porovnaní s kontralaterálnou stranou alebo s ohľadom na okolitý (susediaci) dermatóm, sklerotóm alebo vasotóm.
- Klinické onemocnenia s identifikovaným sklerotomálnym vzorom: často popisovaných ako reffered pain – vzťahujúca sa bolesť, funkčná kĺbová blokáda, ligamentózny a durálny bolestivý syndróm.
- Sympatetické bolestivé syndrómy, ktoré si zvýšene uvedomujeme v poslednej dekáde. Sympatikom udržiavaná bolesť (sympatethically maintained pain –SMP) a jej odlíšenie od na sympatiku nazávislej bolesti (sympathetically independent pain-SID).
- Pri bolestiach s iradiáciou do končatiny oddiferencovať radikulárnu bolesť od bolesti spôsobenej ABC sy. (Angry Backfiring C syndrome) z dôvodov diametrálne odlišných liečebných postupov.
- Úžinové syndrómy periférnych nervov (entrapment sy.): syndróm karpálneho tunela (carpal tunel sy.- CTS), sy.n.ulnaris...vo včasných fázach. Sympatické vlákna sú veľmi tenké a nemyelinizované a sú zvlášť zraniteľné na poškodenie vo včasnej fáze syndrómu.
- Pozorovať cirkulačné zmeny u pacientov s komplexným regionálnym bolestivým syndrómom typu I., II. (CRPS sy.), reflexnou sympatickou dystrofiou (RSD sy.), kedy difúzna vasomotorická instabilita ovplyvňuje celú končatinu alebo končatinový segment a nevzťahuje sa k zvláštnemu dermatómu alebo sklerotómu. Odlíšiť ich tak od Secretanovho sy. a glomus tumoru ktoré nevytvárajú typické teplotné vzory
- Hrudný úžinový syndróm (thoracic outlet sy.-TOS), cerviko-brachiálny syndróm.
- Vasomotorická bolesť hlavy, atypickú tvárovú bolesť, syndróm zadného krčného sympatiku, syndróm Barre-Leiou.
- Zlyhávajúci syndróm bolesti chrbta (failed back sy.)
- Trojnásobný C syndróm (Tripple C syndrome)
- Objektivizácia vasospastického Raynaudovho syndrómu s použitím chladových testov („Vibráciou navodený biely prst“ – Vibration-Induced White Finger-VWF)
Ďalšie možnosti využitia infračervenej termografie/termovízie
- Neočekávané pooperačné a pozlomeninové bolesti.
- Teplotné zmeny spôsobené kancerogénnou a neoplastickou angiogenézou.
- Teplotné zmeny spôsobené nekrózou, ischémou.
- Objektivizácia efektívnosti terapeutických intervencií: liečba lokálna (topická), celková...

3. Kto môže žiadať o termografické/termovíznevyšetrenie, v akých prípadoch?
Ošetrujúci lekár alebo samotný pacient, v prípadoch vyššie uvedených indikácií.

4. Ako sa pripraviť na vyšetrenie? Čo je potrebné mať so sebou?
24 hodín pred vyšetrením musia býť vysadené: steroidy, blokátory sympatiku, vasodilatačné mediátory, opiáty, transdermálne náplaste a ďalej všetky medikamenty, ktoré alterují funkciu sympatiku. Pacient sa musí vyhnúť myoskeletálnym technikám, akupunktúre, fyzikálnej terapii, elektrodiagnostickému testovaniu a to vždy aspoň 12 hodin pred vyšetrením. 6 hod. pred vyšetrením nesmie vykonávať intenzívnejšiu fyzickú aktivitu, ako behanie, aerobik, plávanie... 6 hodín pred vyšetrením nepoužívať maste, krémy, bandáže, dlahy. 3 hodiny pred vyšetrením pacient nemá jesť, piť, a užívať medikamenty. Ráno pred vyšetrením by se pacient mal osprchovať, aby bola koža čistá. Teplá voda však musí býť aplikovaná najneskôr 2 hodiny pred vyšetrením. Na kožu sa nesmú nanášať kosmetické prípravky (make up, maste, deodoranty apod.).
So sebou si musí doniesť zdravotnú dokumentáciu s výsledkami všetkých doterajších zobrazovacích metód i iných vyšetrení.

5. Kontraindikácie
Nespolupracujúci pacient, pacient ktorý nie je schopný dodržať podmienky aklimatizácie.

6. Čo je prínosom termografického/termovízneho vyšetrenie oproti iným metódam zobrazovacej diagnostiky?
Bezkontaktná, neinvazívna, zdravotne neškodná, neštrukturálna zobrazovacia diagnnostická metóda, ktorá nám pomáha objasniť patofyziologický podklad bolestivej informácie, pri hodnotení termozáznamu vo vzťahu ku klinickému nálezu, myoskeletálnemu nálezu a výsledkom iných diagnostických metód.

7. Zdravotné riziká termografie/termovízie. Možné nevýhody.
Zdravotné riziká nie sú známe. Nevýhodou je časová náročnosť celého vyšetrovacieho a vyhodnocovacieho procesu. Nutnosť vykonávať vyšetrenia špeciálne vyškoleným a v termografii skúseným lekárom. Začínajúci termografista musí pracovať dlhšiu dobu pod vedením skúseného školiteľa, aby bola zaručená správna interpretácia termozáznamov.
Pri samostatnej praxi možnosť konzultácie sporných termozáznamov so skúseným
supervízorom. Nunosť neustáleho vzdelávania.

8. Inernetové linky s tématikou termografie/termovízie.
www.gabrhel.sk/thermovízia, www.gabrhel.sk/odborné práce/iné odborné práce

9. Galéria

Použitá literatúra:
U autora
V galérii použité vlastné termozáznamy

Adresa autora:
MUDr. Jozef Gabrhel, CSc.
Súvoz 1
911 01 Trenčín
email: jozef@gabrhel.sk